Cercle équestre d'Ondenval
asbl

Ecole d'équitation - Poney club

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Dernière mise à jour : 27 février 2017
Formulaire d'inscription
Merci d'envoyer le formulaire par la poste ou par mail à poney.club.ce.ondenval.be(at)gmail.com

>>> Format Pdf

Coller ici une vignette Mutuelle

 

STAGE ÉQUESTRE

Stage du .................... au ....................

Identité de l'enfant

Nom : ................................................................. Prénom : ..........................................
Date de naissance : ................................................. Age : ...............................
Adresse : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Tél. : ........./..............................................
GSM : ........./..............................................
e-mail : ...................................................

Location d'un poney/cheval ou propriétaire (Biffer mention inutile)

N° de carte L.E.W.B. &/ou Assurance individuelle : ..............................................

Les signataires déclarent avoir souscrit toutes les assurances requises pour les activités prévues pour la période du stage.

Questionnaire médical & personnel
L'enfant est-il allergique ou particulièrement sensible à
" des médicaments; lesquels ? ...........................................................................
" autres ? ...............................................................................................................

L'enfant doit-il prendre des médicaments en cours de séjour ?
" Lesquels ? ...........................................................................................................
" En quelle quantité ? ..........................................................................................

L'enfant est-il atteint de diabète, asthme, affection cardiaque, épilepsie, rhumatisme, affection cutanée, somnambulisme ? .................................................
Autres ? ..........................................................................................................................

A-t-il été vacciné contre le tétanos ? Oui en ........................................................ !!

Nom et téléphone du médecin traitant : ...................................................................
..........................................................................................................................................

Autres remarques importantes ? ...............................................................................
..........................................................................................................................................

L'inscription est valable dès réception de l'acompte de 250 € au compte BE17 1030 1826 0421 - BIC : NICABEBB.

Date & signature des parents, précédées de la mention "Lu et approuvé".




Adresse du siège social: Attention, ceci est également l'adresse des stages en internat !!
Cercle équestre d'Ondenval asbl
Chemin des Bruyères 5
4950 ONDENVAL (WAIMES)

N° entreprise : 888.947.887

Crédit agricole : 103-0182604-21 - IBAN: BE17 1030 1826 0421 - BIC : NICABEBB

Renseignements : Chantal Rega (Monitrice diplômée)
GSM : 0496/86 58 98