Formulaire d'inscription à un stage
Coller ici une vignette Mutuelle
STAGE ÉQUESTRE
Stage du .................... au ....................
Identité de l'enfant
Nom : .................................................................
Prénom : ..........................................
Date de naissance : .................................................
Age : ...............................
Adresse : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Tél. : ........./..............................................
GSM : ........./..............................................
e-mail : ...................................................
Location d'un poney/cheval ou propriétaire (Biffer
mention inutile)
N° de carte L.E.W.B. &/ou Assurance individuelle
: ..............................................
Les signataires déclarent avoir souscrit toutes les
assurances requises pour les activités prévues
pour la période du stage.
Questionnaire médical & personnel
L'enfant est-il allergique ou particulièrement sensible
à
" des médicaments; lesquels ? ...........................................................................
" autres ? ...............................................................................................................
L'enfant doit-il prendre des médicaments en cours
de séjour ?
" Lesquels ? ...........................................................................................................
" En quelle quantité ? ..........................................................................................
L'enfant est-il atteint de diabète, asthme, affection
cardiaque, épilepsie, rhumatisme, affection cutanée,
somnambulisme ? .................................................
Autres ? ..........................................................................................................................
A-t-il été vacciné contre le tétanos
? Oui en ........................................................
!!
Nom et téléphone du médecin traitant
: ...................................................................
..........................................................................................................................................
Autres remarques importantes ? ...............................................................................
..........................................................................................................................................
L'inscription est valable dès réception de
l'acompte de 250 € au compte BE17 1030 1826 0421 - BIC : NICABEBB.
Date & signature des parents, précédées
de la mention "Lu et approuvé".
